Die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung
74. Sendung Recht im Alltag am 05.05.2010: Die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung
Die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung ist abhängig von dem Vorliegen verschiedener Voraussetzungen, die im Folgenden anhand der im Alltag typischen Ausgangssituationen bei den Versicherten bzw. Betroffenen erläutert werden.
Die bekannteste Gruppe an Versicherten sind die abhängig Beschäftigten, also die Arbeiter und Angestellten, die auf fremde Rechnung arbeiten und in deren Arbeitabläufe integriert sind. Nicht maßgeblich ist das Vorliegen eines Arbeitsvertrags, sondern die konkrete Ausgestaltung der abhängigen Beschäftigung. Diese sind Pflichtversichert in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), sofern sie mehr als geringfügig beschäftigt sind und ein monatliches Einkommen von mehr als € 400,00, erzielen. Mehrere geringfügige Beschäftigungen mit einem Verdienst von weniger als € 400,00 werden zu einem versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis (also mehrere geringfügige Beschäftigungen in zeitlicher oder finanzieller Hinsicht) oder ein solches geringfügiges Beschäftigungsverhältnis, das nicht versichert ist, mit einem versicherungspflichtigen Arbeitsverhältnis zusammengerchnet und damit die Versicherungspflicht begründet. Die Arbeitnehmer dürfen umgekehrt mit ihrem Einkommen nicht oberhalb der Beitragsbemessungsrenze von derzeit € 48.600,00 verdienen. Bei dieser Grenze entfällt der Versicherungsschutz. Dieser Einkommensrahmen ermittelt sich aus dem regelmäßigen durchschnittlichen Einkommen. Sollte dieser Rahmen nicht einhalten werden, so kann auch im Falle der Arbeitslosigkeit keine Versicherungspflicht im Rahmen der GKV begründet werden. Im Rahmen eines geringfügigen Beschäftigungsverhältnisses sind Beiträge an die Knappschaft zu entrichten. Sollte ein Beschäftigter mehrere geringfügige Beschäftigungsverhältnisse ausüben und unterrichtet er einen dieser Arbeitgeber hierüber nicht, so ist dieser gehalten, aus dem Gesamteinkommen inklusive aller Beschäftigungsverhältnisse die Beiträge zu entrichten. In diesem Fall muss der Beschäftigte seinem Arbeitgeber die hierbei entstandenen Kosten ersetzen, da er hierüber auskunftspflichtig ist. Ausschlußvereinbarungen des Arbeitgebers mit dem Arbeitnehmer sind unwirksam, da diese zum Nachteil der GKV gehen können.
Beamte und deren Personen sind infolge der Beihilfeberechtigung nicht in der GKV krankenversichert. Personen jenseits des 55. Lebensjahres sind versichert in der GKV, sofern sie in den letzten 5 Jahren vor Eintritt in die GKV nicht gesetzlich versichert waren. Sie müssen mehr als die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei gewesen sein. Sollten sie eine versicherungspflichtige Tätigkeit aufnehmen und ein Einkommen von mehr als € 400,00 erzielen, so sind sie wieder unter Berücksichtigung dieser Voraussetzungen Mitglied in der GKV.
Rentner, die einen Antrag auf Altersrente gestellt haben oder die Altersrente beziehen, sind Mitglied in der GKV. Sie müssen jedoch mehr als 9/10 der 2. Hälfte ihres Berufslebens Mitglied der GKV gewesen sein, ob als Pflichtversicherter oder im Rahmen der Familienversicherung. Auskunft über den zeitlichen Rahmen dieser 2. Hälfte erteilt der Rentenbescheid mit seinem Versicherungsverlauf oder eine einfache Rentenauskunft im Vorfeld einer Antragstellung.
Studenten sind bis zu ihrem 30. Lebensjahr Mitglied der GKV, sofern sie eingeschriebene Studenten einer Hochschule/Fachhochschule sind.
Familienversichert und damit Mitglieder der GKV sind alle Angehörigen eines Versicherten, sofern sie nicht im Ausland aufhalten. Hierbei sollte vor einem beruflich bedingten Auslandsaufenthalt bei der GKV über die zulässige Dauer dieses Aufenthalts nachgefragt werden. Angehörige sind alle Ehegatten und die Kinder. Zu diesen gehören auch Stiefkinder im Rahmen ehelicher Beziehungen, auch Pflegekinder und Enkelkinder, sofern diese aus eigenen Mitteln überwiegend finanziell unterhalten werden. Die Mitlgiedschaft der Kinder orientiert sich - je nach Alter - an verschiedene Vorausssetzungen. Grundsätzlich familienversichert sind sie bis zum 18. Lebensjahr, bis zum 23. Lebensjahr, sofern sie nicht erwerbstätig sind. Ebenso bis zur Vollendung des 25. Lebensjahrs, sofern sie sich in einer Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges ökologisches Jahr absolvieren. Über das 25. Lebensjahr hinaus, sofern sie sich nicht selbst unterhalten können und behindert sind.
Nicht erwerbsfähige Personen sind ebenfalls bei Bezug von Leistungen nach dem SGB XII Mitglied der GKV, sofern bei ihnen nicht ein Ausschlußgrund vorliegt.
Selbständige sind nicht Mitglied der GKV, sie sind keine Arbeitnehmer. Sie können sich jedoch freiwillig versichern, sofern sie aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden mitdestens 24 Monate oder unmittelbar vorher 12 Monate versichert waren.
Sollte keine Versicherungspflicht bestehen, weder gesetzlich noch privat, so übernimmt die GKV notwendige Leistungen, sofern deren Kosten erstattet werden können. Es soll verhindert werden, dass man aus der Versicherungspflicht herausfällt.
Besondere Probleme entstehen oft, wenn eine PKV gekündigt wird, die Mitgliedschaft in einer GKV aber noch nicht feststeht und sich erst später herausstellt, dass diese ausgeschlossen ist. Innerhalb von 3 Monaten nach Bestätigung der Kündigung muss die PKV (private Krankenversicherung) den ehemals bei ihr Versicherten diesen wieder zu den alten Bedingungen ohne Gesundheitsprüfung aufnehmen. Sollte kein Versicherungsverhältnis bestehen, so sind die PKV´s gehalten, den Antragsteller wieder auf Basis eines Grundtarifs in die PKV aufzunehmen. Oft sehen hier die Allgemeinen Geschäftsbediungen der einzelnen PKV (allg. VErtragsbedigungen für die PKV) eine Gesundheitsprüfung und damit entsprechende Beitragserhöhungen gegenüber dem Basistarif vor.
Als Resümee bleibt, dass man nicht selbstverständlich Mitglied in einer GKV oder PKV oder im Bedarfsfall - ob aus finanziellen oder gesundheitlichen Gründen - ist, denn die Mitgliedschaft ist an mittlerweile hohe Hürden gebunden, die im Einzelfall auch weiterhin dazu führen, dass man nicht versichert sein kann. Der Gesetzgeber versucht, Mitgleider an die GKV zu binden und die Kosten der GKV gering zu halten. Der Gesetzgeber hat für diesen Fall mittlerweile eine gewisse Vorsorge getroffen, die es bisher nicht gab. Diese bleibt in Problemfällen, chronische Erkrankung ohne Versichertenstatus oder bei Dauer-. Wiederholungspraktikanten jenseit Altersgrenze von 25 bzw. 30 Jahren - jedoch weiterhin unzureichend.